口腔健康科普｜做根管治疗前，深度龋坏的牙齿还能再抢救一下？

　　当牙齿深度龋坏后，牙髓组织可能受到严重感染和损伤，这时通常需要根管治疗。

　　虽然目前显微镜下的规范化根管治疗，成功率高达95%左右，但它也有不足之处：拔除牙髓后的牙齿将失去活力，成为一颗失去“灵魂”的“死髓牙”，牙体硬组织脆性增加、本体感觉功能下降，从而降低了牙齿远期保存的几率。

　　那么，除了根管治疗以外，还有没有其他给牙齿“续命”的方法呢？

　　还真的有！今天就来了解这项牙科治疗新技术——活髓保存治疗。

　　01什么是活髓保存治疗？
一种保护天然牙齿的新选择

　　牙内部的神经血管组织称为牙髓，被坚硬的牙本质和牙釉质包裹。当龋坏（虫牙）较深，达到牙髓时引发牙髓炎，通常需要做杀神经治疗，也就是根管治疗。

　　那什么是活髓保存治疗呢？对于一部分牙髓损伤局限或可逆的患牙，医生会使用一些新型生物活性材料覆盖牙髓，保存牙髓的活力，这是一种尝试保存神经活性的治疗方法。

　　活髓保存治疗通常包括盖髓术（间接盖髓术、直接盖髓术）和牙髓切断术等，主要通过去除感染的牙体硬组织及受累牙髓，在近髓牙本质表面或暴露的牙髓创面覆盖盖髓材料，促进牙本质桥形成和受损牙髓的愈合。

　　这是因为牙髓有免疫和自我修复的能力。牙髓组织病理学研究发现，牙齿龋坏露髓了，并不意味着牙髓就一定发生了不可逆的改变，尤其是临床诊断为深龋或可复性牙髓炎的患牙，当刺激去除时，牙髓仍有可能恢复正常状态。

　　此外，健康牙髓中可能存在特定微生物群，而牙髓的防御和修复潜能可重塑牙髓微生物稳态，改善局部微环境，恢复和维持牙髓健康。因此，对因龋露髓及存在可复性或不可复性牙髓炎的成熟恒牙，在去除感染因素和控制炎症反应后，受损牙髓有可能实现自我修复。

　　02 什么情况下做活髓保存治疗？
  不是所有患者都适合！

　　作为一种新兴的牙科治疗技术，活髓保存治疗非常值得尝试，它能保住牙髓的活力，最大限度地保护自己的天然牙齿，但它的适应症是比较严格的，需要专业医生严格把握。

　　长期以来，活髓保存治疗主要应用于年轻恒牙，这主要是因为年轻恒牙根尖孔粗大、牙髓血运丰富，牙髓组织中细胞成分高，牙髓修复能力较强，再加上牙根发育不完全，保存活髓组织可以促进牙根发育。

　　对于成熟恒牙来说，由于牙根发育已完成，牙髓组织仅靠狭窄的根尖孔获取血运，因此活髓保存治疗早期仅限于机械性或外伤原因引起的微小露髓，而龋源性露髓的成熟恒牙较少使用。传统认为，只有牙髓健康或可复性牙髓炎的患牙才能做活髓保存，而不可复性牙髓感染不适合这种方法。

　　2019年1月，欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）发表指南指出，直接盖髓术适用于外伤或医源性露髓且牙髓健康、因龋露髓（伴或不伴可复性牙髓炎）的成熟恒牙。可见，在符合病例选择标准和患者充分知情的前提下，利用生物活性材料进行直接盖髓可作为成熟恒牙机械性或龋源性露髓的一种治疗方法。

　　越来越多临床证据显示，即使是不可复性牙髓炎或根尖周炎，也应通过牙髓敏感测试、疼痛、牙髓出血等方式判断牙髓状态，如发现患牙可能有活髓组织存在，就有尝试进行活髓保存治疗的可能性，其牙髓就有恢复功能的希望。

　　随着牙髓组织病理学、牙髓生物学的研究进展，以及治疗手段的优化和新型盖髓材料的研发，活髓保存治疗应用于成熟恒牙的相关研究和临床应用不断增多，直接盖髓术用于治疗露髓的成熟恒牙引起更多的关注。以前许多不能保存的患牙牙髓可以长期保存，从而使患牙得到更长久的保留。

　　03活髓保存治疗成功率如何？

　　活髓保存治疗的成功率在文献报道中差异较大，为44%-90%。

　　多项临床研究提示，病例选择恰当，使用生物活性材料行成熟恒牙直接盖髓术的成功率可达90%以上。

　　活髓保存治疗后，患牙有轻微冷热敏感症状多属正常反应，如活髓保存成功，可逐渐自行缓解。

　　活髓保存治疗后，仍有可能出现整个牙髓的感染（多表现为冷热刺激痛、自发痛，或X线片显示根尖周病变），这说明进行活髓保存治疗的尝试失败了，需改行根管治疗。

　　有的朋友要问了，如果活髓保存治疗失败了还要做根管治疗，为什么不能直接做根管治疗？

　　当然可以。露髓后未开始活髓保存治疗时，或在活髓保存治疗的任何一个阶段，患者都可以主动选择放弃活髓保存治疗，行根管治疗。

　　总体来说，活髓保存治疗还是值得做的，相当于给牙齿多一次机会。

　　04活髓保存治疗后需要复查吗？

　　需要，而且相当重要。

　　活髓保存的潜在并发症包括根管钙化、内吸收和牙髓坏死等，患牙的牙髓情况需要长期观察，建议随访时间为术后1、3、6、12、24、36及48个月。

　　一旦有牙髓感染的迹象，牙髓变性或坏死，牙根内外吸收，需改行根管治疗。

　　有时，牙髓出现感染，但患者无自觉症状，不易发觉，因此需定期复诊拍片，确认根尖周仍处于健康状态，否则需行根管治疗。

　　病理性改变严重时，有可能需拔除患牙。如出现根管钙化，可能增加根管治疗的难度。

05活髓保存治疗这么好
能替代根管治疗吗？

暂时还不行。

直接盖髓术符合现代医学微创治疗的发展趋势，具有良好的应用前景。可以预期，随着活髓保存理论研究的进展和治疗技术的推广，加之其较低的治疗成本，成熟恒牙牙髓炎的治疗格局将发生变化，直接盖髓术可以达到以微创生物治疗手段改善患牙远期疗效的目的。

然而，因目前尚缺乏客观判断牙髓病理状态的有效手段，临床上还不能准确辨识患牙的牙髓损伤情况是否能康复，成熟恒牙的治疗适应证仍有待探索，故以新型生物活性材料作为盖髓剂的治疗疗效尚需大量、长期的临床实践以及研究进行验证。

相信未来，越来越多的患者能够享受到活髓保存治疗带来的好处，最大限度地保护自己的天然牙齿！

南方医科大学深圳口腔医院（坪山）
活髓保存治疗案例

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（以上病例图片由牙体牙髓病科主任医师朱奇博士提供）

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