口服抗栓药物患者的拔牙攻略

南方医科大学深圳口腔医院（坪山）  临床药师   林冬梅

　　抗栓药物是指对血栓的形成进行防治，目的在于降低血栓事件的发生。抗栓药物在临床上分为两大类：一种是为抗血小板聚集药物，另一种是抗凝血药物。抗栓药物在防治血栓栓塞性疾病的同时，也增加了患者出血风险，如同一把双刃剑，解决问题的同时也带来了问题。

　　拔牙手术是口腔科门诊最常见的手术。面对纷繁复杂的抗栓药物，口腔专科医生们遇到了“停还是不停”的灵魂拷问。患者陷入了“做还是不做”的摇摆和纠结当中。这时候临床药师义不容辞，从药物的角度和大家说一说这个两难的问题。

　　口服抗血小板药物对拔牙手术的影响                      

　　临床中抗血小板药物主要为预防、治疗动脉粥样硬化性心血管疾病，静脉血栓栓塞性疾病，缺血性脑卒中等疾病。可分为一级预防和二级预防。一级预防为预防尚未发生的脑卒中事件；二级预防是为降低患者出现脑卒中复发的风险。主要的抗血小板代表药物为：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。由于以一级预防为目的的患者血栓风险低，有研究认为作为一级预防服用时，手术前可以停服抗血小板药物。当作为二级预防使用时，其减少严重心血管事件发生率的效果更确切。因此，中国血栓性疾病防治指南明确指出，应用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科手术时继续应用。

　　口服抗凝药物对拔牙手术的影响

　　临床常见的口服抗凝药可分为维生素K 拮抗剂类抗凝药，以华法林为代表；以及非维生素K拮抗剂类抗凝药，主要包括新型抗凝药物如：达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。对于服用抗凝药物的患者来说，其发生术后出血的风险较服用抗血小板药物患者高。

　　服用华法林的患者应密切监控其国际标准化比值（INR），只有INR保持在目标范围内才能控制血栓风险，达到治疗效果。INR可以直观反映术后出血风险。较高的INR值对应着较高的拔牙术后出血风险。

　　另一类常见口服抗凝药物为新型抗凝药物（NOACs）。临床上主要用于预防非瓣膜性房颤患者的血栓形成和治疗肺血栓和深静脉血栓。因这类药物在特定疾病中更高的安全性和有效性，以及无需频繁检测INR值而逐渐广泛应用。针对口服新型抗凝药物的患者进行牙科手术的围手术期管理的高质量研究还很欠缺，尚存在争议。多数研究认为口服新型抗凝药物患者接受拔牙手术时无需停药，出血事件通过加压止血、缝合、生物止血材料应用和伤口再处理都能解决。

　　也有研究表明由于新型抗凝药物半衰期较短，且维持时间不如华法林长，手术时间距离上次服药时间长短与术后出血相关，可把手术时间安排在药物浓度低谷期或选择术后服药，有学者在实践中把手术时间安排在服药6 h 后，出血率较低，有一定参考价值。

　　在拔牙前也应首先改善口腔卫生和控制炎症，既可以减少抗生素使用需求，也可以避免炎症带来的出血风险。

　　随着人口老龄化和社会经济水平的提高，心脑血管患病人数逐渐增加并趋向低龄化，口服抗栓药物患者会越来越多，这类患者的拔牙围手术期管理相对于其他患者会更加复杂，需要我们更加严谨和科学的对待。